ד"ר לזר (ג'רלד) פרידמן שיתף איתנו את ההרצאה שלו מכנס החמד בנושא אתיקה רפואית בטורונטו, קנדה לפני כמה חודשים.

בהרצאה שלו ד"ר פרידמן מדבר על בעיות נוכחיות בהפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) – התכונות הקליניות של ההפרעה ואפידמיולוגיה שלה (הלימוד של כמה פעמים מחלות מתרחשות בקבוצות שונות של אנשים ולמה) והתכונות הקליניות של ASD.

הוא מתייחס לשיטות הנוכחיות של האבחון,  אתגרים בתהליך האבחון, והגבלות שיש לשיטות האבחון. לבסוף – ד"ר פרידמן בוחן כיוון חדש בגישה לאבחון אוטיזם בהתבסס על מרקרים ביולוגיים וסוקר את המחקר האבחוני הנוכחי של צל-אל בע"מ על מרקרים ביולוגיים.

כדי לצפות בהרצאה המלאה – אנא לחצו כאן

שימו לב: אתם יכולים לצפות בהרצאה בחינם, אולם תתבקשו לשלוח את הכתובת מייל שלכם ואז ישלחו לכם קישור להרצאה של ד"ר פרידמן.

סיכום ההרצאה למטה.

ד"ר ג'רלד פרידמן הוא רופא ילדים יועץ בקליניקת האוטיזם של רשת הטיפול בילדים (CTN) בטורונטו. הוא החוקר הראשי במחקר של צל-אל על אוטיזם ב- CTN. יש לו קליניקה שמתמקדת ברפואת ילדים התפתחותית ונוירולוגיית ילדים.

ד"ר פרידמן הוא בסגל אקדמי של אוניברסיטת טורונטו במחלקת הפדיאטריה. הוא היה ראש מחלקת הפדיאטריה ומנהל רפואי של תכנית האישה והילד בבית החולים מקנזי. הוא השלים את ההתמחות הפדיאטרית ואת התמחותו בנוירולוגיית ילדים בבית החולים לילדים החולים בטורונטו. ד"ר פרידמן אחד מהיועצים הקליינים של צל-אל.

ד"ר ג'רלד פרידמן עונה על שאלות אודות הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD). הוא מסביר את האפידמיולוגיה, הספקטרום הקליני, אתגרי האבחנה ואיך גילוי של סימני ביומרקרים הקשורים ל- ASD יכול להוביל להבדל.

למה ASD יותר נפוץ היום מאשר בעבר?

ב-20 השנים האחרונות, שכיחות האוטיזם עלתה יותר ויותר. זה לא רק בצפון אמריקה, פרסום מינואר 2024 הראה ששכיחות האוטיזם עלתה גם בישראל וברחבי העולם. זה משפיע על הרבה אנשים בדרכים שונות. אז למה המספר עולה? ישנם תאוריות שונות לגבי גדילת השכיחות של מקרי אוטיזם.

לפני ארבעים שנה, האוטיזם הוגדר רק כהפרעה חמורה, ומקרים קלים של אוטיזם לא אובחנו. הובן שלא כל אחד הוא קלון ומתאים לקופסה. רוב המקרים שמאובחנים היום הם מקרים קלים יותר.

זה קורה בתחומים רבים ולא רק באוטיזם – כגון חרדה, ADHD, OCD. ברגע שמרחיבים את הפרמטרים המאבחנים של מחלה להיות כוללים ומכילים יותר, בהגדרה תהיה עלייה בשכיחות של מקרים אלו כי יותר מקרים כיום נכללים בהגדרת האפיון. לכן אין צורך לדאוג שהעולם מתפרק, זה רק שמה שאנו קוראים לו היום אוטיזם הוא שונה וכולל יותר מאשר לפני כמה עשורים ולכן יש יותר מקרים. ההתפשטות הזו מתופעלת גם על ידי מודעות ציבורית, תקשורת ורשתות חברתיות. חשוב גם לציין שאבחנה רפואית ספציפית תפתח דלתות ותאפשר לאדם לקבל שירותים.

מהו הספקטרום הקליני של האוטיזם? האם צריך להתאים/ להגדיר מחדש את המונחים של הספקטרום הקליני?

הספקטרום הקליני לעתים נפוצות לא מובן כראוי. רבים חושבים עליו כספקטרום של מקרים קלים/בינוניים/קשים של אוטיזם אך זה יותר מורכב מכך.

יש פרמטרים שונים ל-ASD, ובתוך כל אחד יש ספקטרום. לדוגמה, אנו יכולים לראות התנהגויות שונות. זה יכול להיות משהו כמו אגרסיביות לא מילולית, התפרצויות, או סתם מקרים של תפקוד חריג, אטיפי, והתנהגות מוזרה. אם נסתכל על מיומנויות, נמצא ילדים שקוראים עיתון בגיל 3-4, אך הם לא יכולים לתקשר בצורה תקינה ובמקום להגיד שלום, הם יגידו "2,6,4". יש להם סוג כזה של מיומנויו, עושים מתמטיקה ודברים בראשם בקלות. הרבה מאלו הם עם חכמה גבוהה ואינטליגנציה גבוהה אך זה מגיע במחיר של אינטגרציה חברתית.

כיצד תחליטו מהו קל? קחו למשל אדם שמדבר רגיל, יש לו תואר, אך הוא עובר מעבודה לעבודה כל חודשיים והוא לא יכול לתחזק קשר. האם תקראו לזה מקרה קל, בינוני או קשה של אוטיזם? לעומת מישהו שלא מדבר וחי בדירה של אנשים עם צרכים מיוחדים זה נשמע מקרה קל, אבל המשפחה אינה רואה את זה כמקרה קל. בשל כל הבעיות הללו, הספקטרומים השונים והעמימות של הרמות השונות בספקטרום, אני חושב שתנאי הספקטרום הקליני יצטרכו להשתנות בשנים הקרובות.

מהם הבעיות העיקריות עם האבחנה של אוטיזם?

אחת מהבעיות העיקריות היום היא שנדרשת אבחנה רפואית, וזה לוקח הרבה מאוד זמן. מחקר שנעשה בארצות הברית הראה כי אנשים ממתינים בין 4 – 12 חודשים כדי לקבל אבחנה. הזמן הוא חיוני, במקרה זה זמן = תאי מוח, ולהמתין הרבה זמן זה לא טוב. לכן סמנים ביולוגיים הם נושא חשוב מאוד כאשר מדובר באבחון של ASD.

סמנים ביולוגיים- מהם סמנים ביולוגיים ולמה הם חשובים?

כאשר אנו רואים מטופל חולה – אנו רואים סוגים שונים של התנהגויות וסימפטומים אך אנו תמיד רואים הסבר לתופעות שאנו רואים. יש ילדים שנכנסים למרפאה ורק מלראות אותם כבר אפשר לאבחן מה יש ליד. אך כדי להשיג אבחנה יותר מדויקת, אנו צריכים מידע נוסף, והכי טוב מידע אובייקטיבי. לדוגמה – מידע מדוגמית דם/סרום – אנו קוראים לזה 'סמנים ביולוגיים'. סמנים ביולוגיים משמשים בתחומים רבים של אבחון כאשר אני רוצים להבין טוב יותר מה קורה מתחת – כמו באלצהיימר עם סימני TAU.

אם נזהה את הסמנים הביולוגיים הנדרשים לאבחון מדויק של אוטיזם, יתכן ונוכל לזהות אילו ילדים נמצאים בסיכון- עוד לפני שהם מציגים סימנים חיצוניים. נוכל לקחת אוכלוסייה בסיכון גבוה – אח קרוב, בן דוד, היסטוריה משפחתית – ולבדוק אותם לסימנים אלה. ייתכן שנוכל לזהות אותם כבר ב 12 או אפילו 9 חודשים, מה שאין לנו אפשרות לעשות כרגע – ולספק טיפול מוקדם.

איך סמנים ביולוגיים יכולים לעזור בטיפול?

סמנים ביולוגיים לא רק יכולים להבחין בין ילד שמפתח ASD לילד רגיל, הם יכולים גם לעזור לנו להבחין בין קבוצות של תת-מטופלים. איזה מטופל זקוק לאיזושהי התערבות ואיזו מטופל יכול להגיב באופן הטוב ביותר לטיפול מסוים.

סמנים ביולוגיים אינם נמצאים רק בדם – ישנם חוקרים רבים היום שעובדים על זיהוי סוגים שונים של סמנים ביולוגיים. יש אפילו חוקרים בארצות הברית ובקנדה שעובדים על סמנים ביולוגיים התנהגותיים – חוקרים תזוזות של העין, צופים בסרטונים של תינוקות בגיל שנה ועוקבים אחרי עיניהם כדי לראות אם יש להם את קשר העין שנדרש. יש גם סמנים ביולוגיים גנטיים – שהוא נושא מרתק בפני עצמו בעולם הסמנים. ייתכן שהיה לילד מסוים מחיקה של מידע גנטי כלשהו, אבל זה לא תמיד מהווה גורם סיבתי אלא רק משהו עם אסוציאציה למצב של הילד. פרג'יל X וטרשת גבשושית הם שני תסמונות עם מוטציות גנטיות שמקושרות להתנהגות אוטיסטית ולשניהם יש תחלואה נלווית של ASD. 

תחום נוסף של סימני ביומרקרים שנחקרים כיום בהקשר ל- ASD הוא מטבוליקה: חוקרים מצאו כמה אנשים עם ASD שיש להם הפרעות מיטוכונדריאליות, בעיות חיזור מתילציה  (סוג של בעיה מטבולית) ואתגרים מטבוליים נוספים. חשבו שהדמיה עצבית כמו MRI תהיה שימושית לאבחון אובייקטיבי אך היום אנו עושים MRI רק כאשר לילד יש ממש התקפים. נצרכת רמה גבוהה יותר של צילום כדי להשתמש בתוצאות לסימן ביומרקר לASD – החוקרים עובדים על זה כעת בבוסטון.

ישנם הרבה חוקרים העובדים בתחום של סמנים ביולוגיים ב- ASD – אנו בצל-אל אינם היחידים.

אז מהו המחקר של צל-אל על סמנים ביולוגיים של ASD?

המחקר שלנו מתעקש על מענה החיסוני וכיצד שיכול להיות סימן ל- ASD. למעט לקחת היסטוריה משפחתית – היו מחקרים רבים לאורך עשורים רבים שהראו קשר בין מסמנים חיסוניים ואוטיזם. אך הקשר הזה עדיין לא הובנה מספיק כדי לשמש לאבחון של ASD. לדוגמה – נוירואנטיטים במוח נחשבים למסמני נטיה לאוטיזם וגם מסמני חיסון מודפים מסוימים.

אימונולוגיה מטרנלית מעניינת גם: לדוגמה, כאשר בדקו את האמהות שהיו להם יותר זיהומים במהלך ההיריון שאין חשיבות מה סוג הזיהום – יש קשר בין מספר הזיהומים ומספר מקרים של אוטיזם. יש משהו שקורה למחסום הדם-מוח- זה אולי חלק מהמנגנון של פיתוח אוטיזם שטרם הבנו.

הפגנטיקה היא ביטוי גנטי שנקבע על ידי הסביבה. יש גנים שנמצאים באדם אך הם מתעלמים או מפעילים דברים שונים לפי מדדי סביבה. זה עשוי להיות מה שאנו רואים כלפי המחסום הדם-מוח.

במחקר שלנו בצל-אל אנו השערנו שאם נוכל ליצור כלי אבחוני ל- ASD שמבוסס על סימני ביומרקרים, אנו יכולים להשתמש במידע זה כדי גם להבין אולי את הסיבה היסודית של ASD. לדעת את הסימנים הביומרקרים שמציינים את הגורם היסודי יכול לעזור בהנחיית טיפול הולם. זה יכול לעזור גם להבחין את ASD מהתופעות דומות (כמו פרג'יל X וסקלרוזה צנועה כפי שתיארנו לעיל) כמו שכמה התפתחותיות חולקות.

המאמר של צל-אל

המאמר שלנו – שפורסם בפברואר 2023 מתאר את המחקר הבא שביצענו: דם נאסף מכ-200 משתתפים – חצי מהם הורגלו ב ASD וחצי היו מתפתחים באופן תקין (TD). המנחה של המחקר הוא הפרופסור אברהם שטיינברג ממרכז הרפואי שערי צדק בירושלים. המשתתפים היו ממספר מקומות כולל מטורונטו, קנדה. חשוב היה לקבוע ולהסיר ילדים עם מחלה אחרונה כדי לא לבלבל את הנתונים שול קשר המערכת החיסונית. אם אנו מתבוננים בתקליטור בתיאום בקופסה נראה שתגובת החיסון שלו ושזה יהיה מבלבל ומעניין את הנתונים של המערכת החיסונית שלו. המחקר שלנו התמקד בגברים ברובם מאחר שהוא הרבה פחות נפוץ בגברים מאשר בנשים.

אנו שואפים ליצור אימונואסיי (בדיקת דם) המבוסס על הסימנים שזיהינו להיות ייחודיים ל- ASD. ששת סימני הרגע שלנו כבר זוהו ב- ASD במאמרי מחקר אחרים. הבעיה היא שזה לא בדיקה בינארית, להחזיר 1 או גם 6 סימנים לא עוזר וזה לא מספיק עבור אבחון. אז מה שמצאנו במחקר שלנו, בעזרת הניתוח הסטטיסטי הם עוד שש סימנים – כך שיש לנו כעת רשימה של 12 סימני ביומרקרים עבור ASD. השאלה כעת עם 12 סימני ביומרקרים, האם תוכל אז למצוא ילד עם ASD? רגישות שלנו (זיהוי חיובי) הייתה 87% והדיוק שלנו (זיהוי שלילי) 77%. האם זה מספיק? הטענה היא שזה לא דבר רע שיש יותר חיובים שגויים, כך שיותר ילדים מקבלים טיפול נוסף – זה לא סוף העולם.

האם יש שם עוד?

לא – זה רק תחילת רעיון מחקר שנהפוך במקווה להיות ערכת אבחון. אנו רוצים לאסוף עוד נתונים על ילדים נוספים ולהוסיף קבוצות לימוד חדשות כמו אחים תינוקות לילדים עם ASD שנמצאים בסיכון גבוה. גם איך תיעשה הבדיקה היא דבר שעלינו לחשוב עליו – האם תיעשה רק עבור אחים בסיכון גבוה של ילדים עם ASD, אלו עם היסטוריה משפחתית? או שאמורה להיות בשימוש של ילדי פדיאטרים לכל ילד בגיל 18 חודשים שיש עיכוב.

להרצאה המלאה – אנא לחצו כאן